Av Timothy Tore Hebb.
Aaron T Beck gick bort den 1 november 2021, vid 100 års ålder.
Det här är en längre intervju med den kognitiva beteendeterapins, KBT, grundare Aaron T Beck, vilken publicerades flera år före hans bortgång i tidskriften Socionomen som hjälper socialarbetare med kunskapsutveckling.
Här delvis redigerad och utökad med avgörande information för större förståelse av vad KBT är. Judith S Beck samarbetade med pappan för att utveckla den typ av KBT som erbjuds på det egna institutet. Den skulle kunna kallas original-KBT.
KBT som handlar om att hjälpa människor som behöver det att fungera och må bättre och i vissa fall, när det behövs, må mycket bättre.
Den som mår bättre fungerar ofta bättre och vice versa. När de negativa, automatiska tankarna konfronteras med logik och man börjar tänka mer realistiskt och funktionellt kring sig själv och omvärlden när det gäller orsaken till problematiken.
Nu har dessutom KBT börjat influera skolor i större utsträckning för att hjälpa elever få bättre självbild, syn på andra, på omvärlden och på framtiden samt att kunna fungera positivare för sig själva och andra.
Rösjöskolan i Sollentuna började använda sig av positivt beteendestöd för alla och gick från stökig till lugn på bara några år, menar man.
Särskilt intressant i dessa tider är kanske den genomgång av tre olika studier Jens Ludwig, professor vid University of Chicago som forskar på hur förebygga vapenvåld, genomfört. Den visade, enligt honom, att ett KBT-influerat angreppssätt kan hjälpa våldsbenägna killar att i mindre utsträckning agera utan konsekvenstänkande. Vissa lärde sig bland annat att bättre kontrollera sin ilska genom att få större möjlighet att först ha förmågan att tänka igenom sin situation, för att kunna fatta mer förnuftiga beslut.
…
Aaron T Beck: ”They see through a negative lens, so all experiences are twisted around to something negative.”
Och det genom relativt enkla tekniker för att få patienten att se och förstå det, omständigheterna, som orsakar emotionella problem och beteendeproblem. Det handlar om att få en realistisk förståelse av omständigheterna och att förstå att tankarna de bygger på är just orealistiska.
För att förstå vilka de negativa, automatiska tankarna är, hur orimliga de är, ställs så kallade sokratiska frågor, öppna och inte ledande frågor vilka gör att den som ska hjälpas själv får upptäcka hur orealistiska de automatiska, negativa tankarna är. Även om svaren på de öppna och inte ledande frågorna undersöks vidare med fördjupande följdfrågor.
Som till exempel att framtiden är mörk därför att man saknar förmågor att lyckas i exempelvis skolan och i livet i stort — och därför ger man upp utan att ens försöka.
I terapin hjälps personen att själv förstå att de negativa tankarna är orealistiska. Att det exempelvis finns en ljus framtid om man tar fram sina styrkor som finns där inne, som man har, som man vet att man har. Det skulle kunna vara att verkligen förstå att man klarar av så mycket annat, att vara en god vän, ta hand om sina syskon och dylikt.
Om man tänker realistiskt och försöker kommer det att gå. Längre ner finns en länk till en A4-sida från institutet som visar på exempel på sokratiska frågor.
Texten här är, som sagt, ganska lång men ger förhoppningsvis en djupare och mer lärorik förståelse för vad KBT är — med åtskilliga länkar till originalkällor och begreppsförklaringar för den som vill förstå mer.
KBT rekommenderas av bland annat Sveriges regioner som den psykoterapi som oftast ger bäst resultat för många sorters olika emotionell problematik.
Intervjun med Aaron T Beck:
Tänk att få utveckla en teori om det mänskliga känslolivet och psyket som leder till att miljoner och åter miljoner människor världen över mår mycket bättre, förbättrar sin funktionsförmåga och kan leva ett bättre liv, ett bra liv.
Det var precis vad psykiatrikern, professor emeritus vid University of Pennsylvania och psykoterapeuten Aaron T Beck gjorde när han på 1960-talet utvecklade kognitiv terapi, som han fortfarande kallar KBT. Som dessutom bygger på många andras avgörande kunskaper.
KBT som tvärt bröt med den psykoanalytiska skola som står på Sigmund Freuds idéer. Beck som själv under 1950-talet studerade och forskade om hur psykoanalys kunde användas och mötte patienter i psykoanalys. Beck vände sig mot den freudianska psykoanalysen där det handlar om att få patienten att bli medveten och låta bortträngda rädslor och konflikter komma upp till ytan.
1959 kom han och en kollega, i en studie, fram till ett annat resultat än det som psykoanalytiker vid denna tidpunkt ansåg som en renlärig förklaring till depression. De upptäckte att teman som förlust och att bli avvisad, hopplöshet, hängde ihop med depression, istället för psykoanalysens vanliga förklaring att det är inverterad ilska, ilska som riktas inåt istället, mot sig själv, som är den bakomliggande orsaken.
Men när det begav sig var Beck en av de som trodde mest på psykoanalysen, han trodde till och med att det skulle gå att bota cancer med psykoanalys. Tills han blev medveten om att psykoanalys inte hjälpte patienterna.
Den revolutionerande insikten, som är utgångspunkten för KBT, var när han insåg att negativa, automatiska tankar, medvetna eller omedvetna, är kopplade till och är orsaken till känslor och beteenden som gör att vi inte mår bra och att funktionen sätts ner, som till exempel på grund av depression och olika sorters ångest, med dess svåra, individuella konsekvenser. Vilket kan leda till i princip oändligt många olika problematiska känslor och dysfunktionella beteenden som förstör livet.
Aaron T Beck i en artikel i Yale Medicine Magazine från 2004: “People with certain types of neurotic disorders distort the way they view themselves. They see through a negative lens, so all experiences are twisted around to something negative. Cognitive therapy offers strategies to identify that negative distorted thinking and to help the patient correct it.”
Han fortsätter att betona skillnaden, att freudiansk psykoanalys kräver att man borrar sig ner till roten och orsaken till traumat för att kunna påbörja en läkningsprocess som gör att man kan förändra sitt liv på ett positivt sätt. Med KBT: “It’s not necessary to go back to early trauma.”
Beck berättar också om de nästan gränslösa möjligheter han ser för KBT i framtiden, som att den bör kunna hjälpa till att lösa konflikter mellan människor på individ- och gruppnivå som baseras på fördomar, hat och aggressivitet, till och med eventuellt förhindra krig. Men mer om det senare.
KBT är effektivt för att förändra den egna dysfunktionella självförståelsen till det bättre, få bilden av andra att bli bättre, mer realistisk, och därmed förändra relationen till andra på ett positivt sätt, utifrån att byta ut de negativa, automatiska tankarna mot funktionella och realistiska tankar, som leder till funktionella känslor och beteenden. KBT som fokuserar på de emotionella och beteendemässiga problemen som är aktuella här och nu.
Det gemensamma för KBT är idén att just negativa, automatiska tankar, förvrängd kognition, ger upphov till de på olika sätt destruktiva känslorna och dysfunktionella beteendena vilka varierar så starkt i grad och yttrar sig så olika. Det var Aaron T Becks upptäckt, att de patienter han träffade på 1950-talet som var deprimerade hade negativa tankar som strömmade fram medvetet eller omedvetet och sedan yttrade sig spontant i just olika sorters dysfunktionella känslor och beteenden.
Han satt med patienter i psykoanalys och insåg mer och mer att det var negativa, automatiska tankar, medvetna och inte medvetna, som gick runt och runt i bakhuvudet på patienterna. Att det var de som orsakade patienternas lidande och dysfunktionella beteenden.
För att illustrera med ett exempel: Det kan handla om till exempel den medvetna eller omedvetna, negativa, automatiska tanken att andra ser igenom en, bokstavligen, ser hur usel man är, avskyr en från första stund, utan att det alls finns skäl för den uppfattningen. Och att man utifrån det utvecklar ett beteende som gör att man exempelvis får svårt i relationer, för att man tror alla ogillar en från första stund och vill en illa.
Eller just känslan, uttryckt psykiskt och fysiskt på olika sätt, att inte vara lika bra som andra. Som sedan yttrar sig i att man inte ens vågar försöka, ser sig själv som en misslyckad människa, för man kommer ju ändå alltid misslyckas hur man än gör. Bättre att inte ens försöka för det leder bara till besvikelse och än sämre självkänsla och självförtroende. Som elev i skolan eller på jobbet.
Den negativa, automatiska tanken kan, som sagt, vara skrämmande enkel och fullkomligt absurd. Skam kan till exempel bero på att man helt enkelt känner sig naken, utan kläder alltså, inför andra.
— Kognitiv terapi ger oss en grundläggande struktur för att förstå den mänskliga naturen och särskilt känslomässiga störningar. Den koncentrerar sig på de felaktiga betydelser människor ger upplevelser, snarare än på upplevelserna själva. Det är de felaktiga tolkningarna av händelser som leder till psykiatriska problem, säger Aaron T Beck.
Terapeutens uppgift blir därför att hjälpa individen att omtolka dessa händelser och situationer, hur vi tänker på och förhåller oss till dem, fortsätter han. Så att det istället sker på ett realistiskt och funktionellt sätt som överensstämmer med hur det verkligen är och det gör att man mår och fungerar bättre.
Det kan vara bra att få ytterligare förklaring. Som det står på hans och dottern Judith S Becks instituts (hon är numera ansvarig för Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, som är icke-vinstdrivande) nuvarande hemsida: ”CBT is based on the cognitive model: the way that individuals perceive a situation is more closely connected to their reaction than the situation itself.”
Hon är också professor, i psykologi, vid University of Pennsylvania, och skriver böcker och forskar om KBT som leder till att deras KBT-modell ständigt utvecklas och ständigt kan användas på nya sätt, om än just kompletteras på olika sätt, för nya emotionella störningar. Bland annat acceptance and commitment therapy (ACT) och dialektisk beteendeterapi (DBT), vilka far och dotter inte varit med att utveckla, brukar definieras som tredje vågens beteendeterapi och då utgör KBT den andra vågens beteendeterapi.
Den första vågens beteendeterapi, som var särskilt stark på 1950-talet, syftar till att hjälpa patienten utveckla ett funktionellt beteende där det fallerar och förstör livet på olika sätt genom att försvaga, eller till och med släcka, dysfunktionella beteenden och förstärka funktionella beteenden. Fokus är på beteendet och den är handlingsorienterad.
Det handlar inte om att komma till insikt utan grundidén är att eftersom tidigare och felaktig inlärning lett till att problemen utvecklades kan ny och funktionell inlärning försvaga och utplåna de beteendemässiga problemen.
Beteendeterapi som bland annat förknippas med professorn, psykologen och den radikala behavioristen B F Skinner vid Harvarduniversitetet, men lite mer om fundamentet till hans inriktning längre fram.
Flera olika sorters terapier ingår under paraplybegreppet beteendeterapi. Som till exempel applied behavior analysis, ABA, som är effektiv för att lära små barn, från att de bara är två år, med svårare autismspektrumdiagnoser, förmågor och beteenden för att kunna utvecklas individuellt och socialt. När barnet saknar de egenskaper med allt vad det innebär.
Det kan vara så allvarligt att barnet måste lära sig så gott som alla nödvändiga, inlärda beteenden för att kunna fungera och klara sig i vardagen. Som att förstå om en människa ler eller inte genom att peka på olika ansikten som ler och inte, för att lära sig känna igen ett leende, eller att kunna sitta på en stol vid ett bord eller att sätta på sig kläder utan att få vredesutbrott.
Om ABA-träning ska få bäst resultat anses träningen behöva börja i tvåårsåldern och vara mycket intensiv. Upp emot 30 timmar per vecka anses av många ABA-terapeuter vara nödvändigt för bästa resultat.
De beteenden som lärs in blir med tiden alltmer komplicerade och när grundläggande beteenden för att fungera tillräckligt har lärts in kan barnet på egen hand tillsammans med andra barn utveckla nya och nödvändiga beteenden. Därför gäller det att påbörja träningen så fort som möjligt, som vid två, och att träna intensivt med en kompetent ABA-terapeut. Det är inte lätt att få så mycket träning av landets Regioner.
I en del fall utvecklas barn, om de får träning tidigt och intensivt och har förutsättningarna, till att kunna göra det vanliga barn och ungdomar gör. Gå i vanlig klass, klara skolan bra, ha vänner, utbilda sig, skaffa ett jobb de trivs med och dylikt. Trots att deras tillstånd var mycket allvarligt vid två års ålder. Då kanske barnet bara satt i ett hörn, gungade och skrek. Utan att säga ett ord, helt okontaktbar.
Beteendeinlärningen sker genom att barnet får olika sorters belöningar, som till exempel kramar eller godis, eller vad det nu är barnet tycker om. För att träna bort dysfunktionella beteenden. ABA är idag en terapi som erbjuds av många av landets Regioner, som sagt, och finansieras över skattsedeln över hela landet. Främst för barn med allvarligare autismspektrumdiagnoser. Beteendeterapi som utgör en grundpelare för KBT.
Tredje vågens beteendeterapier, som växt fram sedan början av 00-talet, betonar även bland annat acceptans, livsvärden, livsmål och mening, och mindfulness. Hit hör ACT och DBT.
På Aarons och Judiths hemsida står också: ”When patients changed their underlying beliefs about themselves, their world and other people, therapy resulted in long-lasting change. Dr. Beck called this approach “cognitive therapy.” It has also become known as ´cognitive behavior therapy,´ or ´CBT´.”
Orsaken till att KBT ofta är effektivt beror också på att det, enligt Aaron T Beck, ofta inte krävs så stor intervention med en kompetent KBT-terapeut för att förändra en negativ, automatisk tanke som orsakar självdestruktiva känslor och beteenden. Därför kan det räcka med bara lite mer än en handfull besök för att må och fungera mycket bättre, bra, trots att utgångsläget var synnerligen problematiskt. Fast det kan också krävas 20-30 besök.
Och individen måste själv arbeta med egna arbetsuppgifter mellan terapimötena där det bland annat handlar om att pröva alternativt och funktionellt tänkande och andra funktionella beteenden i situationerna som triggar problematiken. Då blir det alltmer tydligt vilka konstruktiva och realistiska tankar som fungerar för att ”argumentera bort” de ursprungliga, negativa, automatiska tankarna. Och vilka nya beteenden som gör att man tänker, mår och fungerar bättre.
Aaron T Beck säger att det är just medvetandets förmåga att relativt lätt anpassa sig, att tänka annorlunda, som gör att KBT är så effektivt. Att ta till sig nya tankar och beteenden som visar sig ha en bättre konsekvens för individen.
Det finns flera sätt inom KBT att förändra förvrängda tankar, känslor och beteenden som gör livet svårt eller omöjligt att leva. För till exempel social fobi kan det vara att gradvis utsätta sig för det man har fobin för och kombinera det med bland annat olika slags tekniker som gör att musklerna slappnar av. Det kallas för ”systematisk desensitisering”.
2018 skrev Aaron T Beck på institutets hemsida som informerar om hur KBT utvecklas att systematisk desensitisering kompletteras av vad som är en diskussion om och visualisering av önskvärda mål, vilket därmed stärker motivationen:
”This standard approach (systematisk desensitisering) is geared toward the removal of the negative variables such as inhibition that stand in the way of an individual achieving his/her objectives.
The new emphasis is directed toward the discussion and visualization of the objectives themselves, thus the emphasis is away from removing the blocks to a positive motivation and to the increase of the motivation itself.”
Det finns ytterligare metoder, som till exempel olika tekniker för beteendeaktivering. Hit hör exempelvis tekniker för att behandla depressioner, passivitet och håglöshet. Då kan terapeuten hjälpa patienten att förstå vilka beteenden som är orsaken till störningen och upprätthåller till exempel depressionen, och hjälpa till att istället utveckla beteenden som är förenade med positiva tankar och känslor. Det här kallas för en beteendeanalys.
Det finns en uppfattning bland kritiker att KBT-terapi gör en person ”anpassningsbar” (ordet återkommer ofta hos kritiker av KBT) i betydelsen att ta bort ens sanna personlighet, tar bort kanterna, så att man passar in, blir ”följsam”, blir ”normal”, som ett genomsnitt av alla andra, inte kan ”sticka ut”, inte har behov av det, infogar sig, blir ”robotlikt underkastad” i värsta fall, och accepterar detta, men Aaron T Beck menar att det är tvärtom.
Han förklarar att när KBT-terapin fungerar som bäst kan man bli den man är, när man inte hindras av negativa, automatiska tankar och dess destruktiva konsekvenser, på riktigt, den man vill och kan vara. Det gör att man får största möjliga frihet och får möjlighet att och vågar ”sticka ut”, kan ”hävda sin verkliga åsikt”. Det är själva motsatsen till ”anpassningsbar” i betydelsen ”följsam”, understryker Beck. Och även om KBT:n bara fungerar till del ökar den de positiva förmågorna kraftigt för många.
Och hur går det till att förändra de negativa, automatiska tankarna? För Aaron T Beck och institutet är sokratiska frågor en hörnsten för framgångsrik KBT, det är så institutet arbetar — dessa öppna och sökande frågor som terapeuten ställer till individen för att den på mer eller mindre egen hand ska börja ifrågasätta sina automatiska, negativa tankar, söka alternativa och realistiska förklaringar, vilka inte orsakar de dysfunktionella känslorna och beteendena som utgör problemen.
Ett exempel är individen som berättar att livet är hur mörkt som helst, att det inte finns någon framtid, att världen hatar en, att allt är hopplöst, och därför bryr hon sig inte om vad som händer henne och därför struntar hon i allt. En av flera sokratiska frågor som terapeuten kan ställa till henne utgår ifrån att hon berättar om i vilka situationer det är som värst och vilka negativa, automatiska tankar hon tror far genom huvudet före och under.
Det kan krävas mycket egenarbete mellan besöken att definiera dem, för att förstå vilka situationer som triggar. Sedan hjälper terapeuten patienten att förstå att dessa dysfunktionella tankar är just orealistiska, att det finns alternativa och realistiska förklaringar och möjligheter som inte innebär känslan av hopplöshet och en mörk framtidsbild. Utan tvärtom: tankar som visar att det finns hopp och ljus, vilka är realistiska och funktionella. Med hjälp av öppna frågor.
Det kan, som sagt, ta ett tag att identifiera och utvärdera de negativa, automatiska tankarna. Särskilt om de är omedvetna, men det går oftast relativt fort om rätt sokratiska frågor ställs och terapeuten är kompetent, förklarar Beck. När patienten dessutom själv får göra olika arbetsuppgifter mellan mötena där den undersöker i vilka situationer det är som jobbigast, och vad den tänker då, och sedan pröva tankar och beteenden som är funktionella.
De sokratiska frågorna är öppna och det är individen själv som söker efter svaren även om det såklart är terapeuten som bestämmer frågornas innehåll och form. Klicka här och läs en A4-sida som väl sammanfattar vad dessa sokratiska frågor kan bestå i. Utdraget är från dottern Judith S Becks bok ”Cognitive Behavior Therapy — Basics and Beyond” (ny, uppdaterad utgåva, 2020) som väl definierar KBT utifrån faderns kunskap, och hennes egen forskning och möten med patienter, med omfattande hänvisningar till vetenskapligt stöd. Den boken används av studenter på universitet världen över och i utbildning i KBT-psykoterapi.
Det här är också orsaken till att KBT kan användas på så många och ständigt alltfler nya och olika psykiska problem – i princip alla sorters ångest, ilska, depressioner, fobier och tvångssyndrom, med även på andra psykiska problem.
— Hur automatiska tankar och destruktiva beteenden hänger ihop förstod jag efter många kliniska observationer av automatiska tankar och kognitiva förvrängningar. Jag hade också forskat om deprimerade och konstaterat att de i grunden har en negativ uppfattning om sig själva, sin relation till omvärlden och sin egen framtid, säger Aaron T Beck.
Så vid depression är det de typerna av tankar och uppfattningar som måste förändras och behandlas. Det handlar om att hjälpa individen att få en realistisk och konstruktiv syn på sig själv, sin relation till omvärlden och den egna framtiden. Då går det att behandla de förvrängda och dysfunktionella tankarna, känslorna och beteendena som utgör depressionen.
Det är detta som varit och är den stora utmaningen för Aaron T Beck, att definiera och förstå vilken sorts negativa, automatiska tankar som ligger bakom specifika, psykiatriska problem. Det är det som tar tid, men när det lyckas för nya, psykiatriska problem går det att börja behandla även för de psykiatriska problemenen.
För det är utifrån varje sorts orsak till en specifik, psykiatrisk problematik, det må gälla depression, ångest, tvångssyndrom eller annan emotionell störning, som de sokratiska frågorna och behandlingen måste utgå ifrån, menar Beck. Om det inte görs på rätt sätt kan det leda till att de positiva effekterna av KBT inte varar.
En förutsättning för att behandla med effektiv KBT är att först göra en individuell, kognitiv konceptualisering tillsammans med varje individ. För att bland annat, utifrån kognitiva och beteendemässiga faktorer, förstå problemets ursprung och vidmakthållande. Frågorna som då måste besvaras: Vilken/ vilka är patientens diagnos/ er? Vilka är dennes aktuella problem?
Klicka här och läs ett 17-sidigt kapitel från Judith S Becks ovan nämnda bok som visar hur en kognitiv konceptualisering görs. Det förklarar också mer i detalj fundamentet för KBT.
Det ger ofta ett snabbt resultat om patienten kan förändra sina negativa, automatiska tankar, men för att resultatet ska bli varaktigt är det inte sällan viktigt att också ändra på de negativa, underliggande uppfattningarna och grunduppfattningarna individen har om sig själv, omvärlden och andra och de kan till exempel ha uppkommit redan i barndomen. Så här skriver Judith S Beck i det nedladdningsbara kapitlet ovan:
”It is easier for patients to recognize the distortion in their specific thoughts than in their broad understandings of themselves, of their worlds, and of others. But through repeated experiences in which they gain relief by working at a more superficial level of cognition, patients become more open to evaluating the beliefs that underlie their dysfunctional thinking.”
Och
”Relevant intermediate-level beliefs and core beliefs are evaluated in various ways and subsequently modified so that patients’ perceptions of and conclusions about events change. This deeper modification of more fundamental beliefs makes patients less likely to relapse.”
Och
”Therapists use a gentle Socratic questioning process to help patients evaluate and respond to their automatic thoughts and beliefs — and they also teach them to engage in this evaluation process themselves. Therapists may also help patients design behavioral experiments to carry out between sessions to test cognitions that are in the form of predictions. When patients’ thoughts are valid, therapists do problem solving, evaluate patients’ conclusions, and work with them to accept their difficulties.”
I Judith S Becks ”Cognitive Behavior Therapy — Basics and Beyond” får läsaren en bra förståelse för hur KBT går till när den utgår ifrån vetenskap. Kanske kan det vara hjälpsam kunskap för lärare i vissa fall. Men det är angeläget att veta att det är svårt eller omöjligt att behandla ungdomar som inte är medvetna om att de har negativa, automatiska tankar vilka är orsaken till känslor och beteenden som gör att de mår dåligt och inte fungerar väl i förhållande till sig själva och andra på så många olika sätt. Förutsättningen att kunna identifiera dem i terapi och förstå att de måste bytas ut mot konstruktiva och realistiska tankar måste finnas. Att kunna byta ut dem.
Det är alltid utifrån patientens eget perspektiv och upplevelse som terapin utgår ifrån.
Insikten om existensen av dessa negativa, automatiska tankar infann sig, som nämnts, när han mötte patienter i psykoanalys och insåg att de freudianska förklaringsmodellerna till bland annat depression var ohållbara och ofta absurda.
Han förstod alltmer från början av 1960-talet att det fanns en negativ, automatisk tanke som gick runt runt i bakhuvudet på patienterna, som de ofta inte var medvetna om, som ständigt återkom när de berättade om sina problem och särskilt när de var mer svåra, och när de koncentrerade sig på den, att identifiera den och behandla och förändra den tillsammans, genom att bland annat ställa de där öppna, sokratiska frågorna, så minskade och försvann de symtom som patienten sökt för, som depression och ångest.
Och vad spelar det för roll om andra ser att man är nervös? Egentligen. Vad kan hända? Är det realistiskt att tro att klasskamraterna skulle kunna slå ner dig som straff? Så absurd kan en negativ, automatisk tanke vara som triggar problematiken. Och när patienten istället börjar tänka i den positiva riktningen, och verkligen, i djupet, förstår att det är det enda realistiska och rimliga sättet att tänka på, och lyckas allt bättre med att hålla de där föredragen inför andra elever utan att först känna stor ångest.
Detta som ger så mycket större frihet att vara den man verkligen är när man inte begränsas så kraftigt, anser Aaron T Beck. Han säger igen att detta är motsatsen till att vara anpassningsbar.
För att återknyta till det tidigare: det avgörande, enligt Beck, är att förstå varför exempelvis ångest och depression uppstår, för det avgör i sin tur hur behandlingen ska genomföras, utifrån vilka frågeställningar, om den ska vara riktigt effektiv, så han får förtydliga ytterligare.
— Deprimerade patienter tolkar sina upplevelser så att de känner besvikelse och hjälplöshet, medan patienter med ångestsyndrom betraktar sina upplevelser utifrån självupplevda hot mot och fara för sin trygghet – där ingår också hur ”socialt accepterade” de känner sig, förklarar han.
Orsaken till depression består oftast av tre komponenter och denna modell för depression kallas för Becks Negativa Kognitiva Triad. De tre benen är mer exakt en negativ syn på sig själv, en negativ syn på omvärlden och en negativ syn på framtiden.
Personer med tvångssyndrom betraktar å andra sidan sina tankar som att de är farliga eller omoraliska, menar han. Aaron T Beck berättar igen att det är därför kognitiv terapi är framgångsrik – när kärnproblemet, grundorsaken, till en ny, specifik, psykisk åkomma har definierats kan han och medarbetarna utveckla den rätta tekniken för att avhjälpa eller mildra just den åkomman.
— Psykiska problem tar sig många olika uttryck, men samma princip ligger till grund för förståelsen och behandlingen av dem.
Det var exakt år 1961 som Aaron T Beck plötsligt fick ”a eureka moment” när han slutgiltigt insåg att hans teoribygge om kognitiv terapi och negativa, automatiska tankar som orsak till psykiska störningar och beteendeproblematik var rätt och riktigt och att Sigmund Freuds idéer och terapiform inte lämpade sig för att hjälpa personer i kris.
Han som redan nekats medlemskap två gånger till American Psychoanalytic Association (Freuds terapiform) drog tillbaka sin tredje ansökan och lade ner sin stora, psykoanalytiska depressionsstudie.
När han fick så många andra på den Psykiatriska institutionen vid University of Pennsylvania emot sig, där två fientliga läger ställts emot varandra, där striden handlade om psykoanalysens roll i modern psykiatri, tog han ledigt och började istället att fördjupa sig i kognitiv psykologi och utvecklingspsykologi.
Istället för en freudiansk syn på depression började han utveckla en baserad på just KBT. Det krävdes en hel del forskning och kunskapssökande för att slipa instrumenten för att kunna ge effektiv KBT-terapi.
Hur många olika områden KBT kan användas på visar detta exempel:
Eleven som tror, tänker, medvetet eller ej, att den är urusel på matematik, eller till och med på alla ämnen, och därför aldrig ens försöker, därför att rädslan att misslyckas är för stor, det ger för mycket ångest. Att pröva och misslyckas skulle bara visa att ”jag är dum”, så bättre att inte ens försöka. Det är för farligt. Och vad skulle alla andra elever säga då? De skulle till och med kunna börja skratta åt mig.
Många KBT-studier har visat att KBT rätt utförd kan vara effektiv för att hjälpa elever med just matematikångest, som termen lyder. Bra exempel på Aaron T Becks förklaring till varför KBT fungerar för just ångest.
I en vetenskaplig metaanalys från 2020, där sju olika vetenskapliga studier ingår som mäter KBT:s effektivitet för att minska elevers matematikångest, är slutsatsen just att ”KBT kan vara en användbar intervention för att minska elevers matematikångest”.
I diskussionsavsnittet konstateras:
”This might be the first step for students to overcome their mathematical anxiety. In addition, CBT related interventions implement techniques (e.g., relaxation, desensitization) that may create a growth mathematical mindset rather than a fixed one by reducing their fear, tension, helplessness when they perform in mathematics. After students reduce their mathematical anxiety, they can recognize their own potential to solve mathematical problems and enjoy their mathematics courses. CBT related interventions encourage students to shift their cognitive and affective mathematical feelings from “Mathematics is a subject I am not good at” to “Mathematics is a subject I can perform well”.
Åtskilliga svenska och utländska, vetenskapliga studier har idag gjorts som visar hur effektivt internet-KBT kan vara. 2020 blev till exempel Martina Nordh klar med sin avhandling vid Karolinska institutet (där finns hela avhandlingen) som visar att KBT-behandling via internet, rätt konstruerad för och utförd av ungdomar med social ångest och fobi, har avgörande potential. Mellan fem och tio procent av unga har den här diagnosen.
Martina Nordh arbetade tidigare som legitimerad psykolog vid Barn- och Ungdomspsykiatrin, BUP. Resultatet var att en del blev av med sin diagnos helt och många förbättrades så att de kan leva sina liv mer som de vill.
Men underlaget för studien har varit relativt litet och de behöver följa upp med en studie med större urval. Hon blev glad att ungdomarna som deltog tyckte om behandlingen. Och glatt överraskad att de vågade närma sig det de tyckte var så jobbigt om än med små steg. De upptäckte också att de ungdomar som verkar undvika situationer som utlöser ångesten var de som hade mest nytta av KBT-behandling via internet.
Inom bland annat Region Östergötland erbjuds idag KBT-behandling på nätet för unga med oro och ångest, mellan 13 och 19 år under 8-10 veckor, men först måste barnhälsan, ungdomshälsan eller BUP tillsammans med den unga komma fram till att detta är ett bra alternativ. Då får den unga en egen behandlare också. Och här är Region Stockholms Modul 1 för att behandla social fobi med KBT via internet. Många fler Regioner erbjuder idag internet-KBT för bland annat olika slags ångest och depression.
Beck var inte ensam om att ta fram de idéer som utgör KBT. Albert Ellis (1913-2007) utvecklade vad som kallas Rationell Emotiv Beteendeterapi, REBT, ungefär samtidigt som Beck utvecklade sin nya sorts psykoterapi. De anses allmänt idag bägge vara medgrundare till KBT och det menar Beck också. REBT som av många anses vara en sorts KBT.
Och KBT bygger, som sagt, på bland annat beteendekunskap, behaviorism, som utvecklades under många år före 1960-talet, från cirka 1920, som till exempel på behavioristen B F Skinners (1904-1990) teori om operant betingning. Den visar att och hur föränderliga beteenden kan förändras med hjälp av att förändra konsekvensen av det föränderliga och dysfunktionella beteendet. Det sker till exempel genom att släcka ut dysfunktionella beteenden och förstärka funktionella beteenden med hjälp av belöningar och bestraffningar. När det gäller tidigare nämnda ABA för att behandla barn med svårare autismspektrumstörningar görs det med belöningar.
Det är konsekvensen av ett föränderligt beteende som bidrar till att ett dysfunktionellt beteende, i sin mest extrema form, upphör och ett funktionellt beteende istället kan utvecklas. Därför går det ofta att förändra ett beteenden genom att påverka vilken konsekvens det får.
Genom att subjektet upplever att ett beteende innebär en form av fördel och nytta, som till exempel ökad lycka, större välmående eller uppskattning av andra, så ökar sannolikheten att det beteendet ska upprepas. Medan ett beteende vars konsekvens är det motsatta istället minskar i omfattning eller släcks helt.
Det är så inlärningen av nya beteenden sker. Det är därför exempelvis tidigare nämnda ABA fungerar för att hjälpa små barn med svårare autismspektrumdiagnoser att utveckla funktionella beteenden. Och när ett funktionellt beteende istället lärs in kan ofta det hindret, när det upphör, leda till att barnet kan utveckla andra funktionella beteenden. Som att om barnet med en svårare autismspektrumdiagnos lär sig att närma sig och kunna leka med andra barn leder det i sin tur till att det kan lära andra avgörande beteenden tillsammans med dem. Och denna förmåga, att fortsätta lära sig tillsammans med andra, fortsätter när barnet blir äldre.
Men Skinner trodde också att det gick att förändra samhällen och göra människor lyckligare med hjälp av operant betingning — men auktoritära regimer kunde också använda behavioristisk psykologi för att kontrollera och styra människor med belöningar och straff. Så här sade han när han talade vid Yaleuniversitetet den 20 april 1972 under ett symposium:
”A very common comment on my book (”Beyond freedom and dignity”, 1971) is that it might be basically fascist — that it gives aid and comfort to fascism. Maybe it does in a sense, but whether it gives advantage to fascism depends entirely on whether other ways of life are able to take advantage of what we are learning about human behavior. This is a warning.”
Aaron T Beck har också utvecklat olika bedömningsinstrument, skalor, för att kunna bedöma patienters ångest- och depressionsnivåer.
— Skalorna har visat sig vara mycket effektiva instrument för att bedöma hur allvarlig en persons störning är.
Den ”Becks Depression Inventory” som Socialstyrelsen anger som evidensbaserad metod, för att mäta graden av en patients depressivitet, utgår ifrån 21 grupper (items) av påståenden där patienten får gradera hur de överensstämmer på en skala från 0 till 3. Det är självuppskattningar som görs och den är för både ungdomar och vuxna.
De symtom som mäts är bland annat sinnesstämningen, pessimism, känslan av misslyckande, skuld, upplevelsen av bestraffning, svårigheter att arbeta, lättretlighet och social tillbakadragenhet.
Och genom att kunna mäta varje enskild komponent i en depression går det att förfina behandlingen, säger Beck.
— Varje problemområde bearbetas vart och ett för sig och det leder till en förbättring. Då ser vi att hopplöshet och självmordsimpulser minskar kraftigt eller helt försvinner.
När han får frågan om huruvida KBT bara fungerar på ett ytligt plan och inte tar itu med Den verkliga orsaken, vilket många kritiker också menar, är det uppenbart att han fått den frågan åtminstone några gånger tidigare.
— Mängder av studier har tillbakavisat detta påstående. Det har till exempel visat sig att den kognitiva terapins effekt varar längre än medicinering, och det måste indikera att den påverkar ”orsakerna” eftersom det inte skulle hända om bara symtomen förändras.
Ett av Aaron T Becks favorituttryck lyder: “There is more to the surface than meets the eye.”
Beck tillägger att det också visat sig att tidig intervention med KBT kan förebygga uppkomsten av depression, och dessutom har röntgenbilder visat att KBT förändrar aktiviteten i hjärnan till det bättre för personer med depressioner, fobier och tvångssyndrom.
— Återigen, det visar att kognitiv terapi har effekt på dessa störningar på ett djupare plan.
Har Beck någon egen kritik av psykodynamisk terapi? Jo, Freud utvecklade sin terapi för över hundra år sedan och sedan dess har det skett rader av banbrytande, vetenskapliga genombrott om hjärnan, psykologi och psykoterapi. Fast han betonar att i USA har skolorna alltmer närmat sig varandra, när fler och fler psykodynamiker använder kognitiva principer i sin terapi, som att strukturera intervjun med patienten, är lösningsfokuserade på aktuella problem och där terapeuten är aktiv i behandlingen. Och där den psykodynamiska terapin utförs under begränsad, kortare period.
Till kritiken om att vara ytlig hör också beskyllningar om att KBT är just väl okomplicerad, men Aaron T Beck vänder sig lika mycket mot den uppfattningen.
— Kognitiv terapi bygger på förståelsen av den mänskliga naturen, som verkligen är mycket komplicerad. Vi har försökt extrahera de grundläggande principerna, de som är möjliga att förändra, i den mänskliga naturen och psykopatologin.
Och framtiden? I vilken riktning utvecklas KBT? Hur vill han att KBT ska utvecklas. Han ser hur fler psykiska och fysiska sjukdomar kan behandlas, som till exempel kroniskt trötthetssyndrom och kronisk ryggsmärta. Att även fysisk smärta är en upplevelse vars intensitet kan förändras med KBT till del. Själv har han ett önskeområde, som verkligen skulle flytta fram positionerna för KBT, och han skrev om detta i ”Prisoners of Hate — the Cognitive Basis of Anger, Hostility, and Violence”, ursprungligen publicerad 1999, återpublicerad 2010. Som ett sätt att förebygga och lösa mycket svåra och inte lika svåra konflikter mellan människor och grupper. Boken anses av många dock vara daterad i viss utsträckning.
Det handlar om att förändra destruktiva uppfattningar och beteenden hos människor, sådana som leder till just svåra konflikter och till och med krig – mellan etniska, nationella och religiösa grupper.
— Det skulle inte innebära kognitiv behandling på vanligt sätt, den här utmaningen förutsätter djup förståelse av de psykologiska orsakerna till att vi människor skadar, krigar med och förintar varandra.
Det känns som att Aaron T Beck bär världens olycka på sina axlar, och den som undrar vad det är som driver honom att oförtröttligt arbeta med dessa frågor får detta svar:
— Jag vill göra vad jag kan för att hjälpa människor. Mitt arbete bottnar i en omättlig nyfikenhet i att förstå den mänskliga naturen och vad som får oss att fungera som vi gör.
Kan vara bra att återigen länka till det 17-sidiga kapitlet från Judith S Becks bok, som ger en bättre förståelse för den individuella, kognitiva konceptualisering som krävs som första steg för effektiv KBT.
Och KBT utvecklas hela tiden.
Just nu arbetar deras Institute for Cognitive Behavior Therapy med vad som kallas för Recovery Oriented Cognitive Therapy, CT-R, och den är tänkt att fungera en del annorlunda än KBT, men bygga på KBT. Avsedd för svårare fall, för individer med exempelvis aggressivt beteende, uppfattningar som andra har svårt att förstå, problem att känna sig motiverade och självskadebeteenden.
Fokus i CT-R är också på att identifiera problematiken och ge verktygen för att kunna leva ett gott liv med bland annat motivation, intressen, värderingar, längtan och förmåga att knyta an till andra och utveckla relationer. Förutsättningar för ett meningsfullt liv.
—
Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy har en egen kanal på You Tube med över 100 videor. I många av dem berättar Aaron T Beck om olika aspekter av KBT. En stor del är riktade mot verksamma KBT-terapeuter, men även de är hyfsat lätta att förstå för en lekman.
